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　また最近はパソコンやスマートフォン、SNSの普及により直接人と関わらなくても情報が得られます。これまで直接顔を合わせる、電話をかけるなどしていたコミュニケーションは片手に載せたスマートフォンでいとも簡単に実現できます。ちなみに固定電話の保有率は6割程度に減少し（総務省：2018 情報通信機器の保有状況）個々のスマートフォンに電話をかけあうため、若い世代は固定電話に出たり、取次ぐという体験さえも減少傾向にあるのです。このように生活が便利になった一方で、生活体験は変化している現状があり、訪問看護の皆様も思い当たることもあるのではないかと推察します。

　このような理由から、学生との世代間のギャップを感じるのは当然のことではないかと思います。訪問看護師のみなさまが、学生との世代の違いを大前提として受け止め、さらに世代の違う高齢者の生きてきた時代背景（厚生労働省2011）やひとりひとりの人生観や生活の営みを理解し伝えることが、学生が在宅看護に関心を寄せるためのなによりの支援になるのではないかと考えます。

　また自宅にお邪魔する訪問者として、髪色・爪・化粧・服装などには配慮が必要です。学生も各教育機関の指導のもと身だしなみを整えていると思うのですが、対象である利用者・家族は、学生とは異なる時代を生きてきた人生の大先輩であることを踏まえた準備が必要になります。学生には、おしゃれは自分のため、身だしなみは相手のために行うものということを実習前からお知らせしておくことが必要になります（足立、堀井）。

　また自宅で椅子やソファで生活している若者は正座の経験も少ないため「正座ができません」という学生も見受けられます。そのような情報もあらかじめ聞いておき、さりげなく利用者にお断りするという配慮も必要となります。

• 挨拶ができましたか
• 丁寧な言葉で話すことを心がけていましたか
• 自分自身の身だしなみを確認できましたか

　また利用者・家族にはこれまで生活を営んできた歴史があります。
訪問看護には利用者・家族の生活習慣や価値観をできる限り理解したうえで、その方の希望を尊重したケアを実施することも求められます。もし看護者の価値観だけで進めようとすればコミュニケーションはもちろんのこと、訪問さえも拒まれる可能性があります。

• 学生を笑顔で迎えましょう
• 仕事中であっても手を止めて、顔をみて対応しましょう
• 自信がない時や、会話に困ったときは、私が間に入りますので安心してくださいね
• 会話のきっかけは、利用者・家族の意向に沿ってケアの内容を決めるところから始まりますよ
• ケアの方法や順番について利用者・家族の意向を確認することも相互関係を深めますよ
• 学生がうまく話せるきっかけを作りますので会話の準備や練習をしましょうか
• 私の利用者・家族とのコミュニケーションをみて、あとで意見や感想を聞かせてくださいね

• 高齢者と話をしたことはありますか
• コミュニケーションではどのようなことが心配ですか

※学生の表情は？目は合わせられますか？固まっていませんか？
※丁寧な話し方ですか？声の大きさ・トーンは？語尾は聞き取れますか？

• 利用者・家族に聞いてみたいことはありますか
• どんな会話をしたいですか
• なにか会話したいことを考えていますか

• 利用者・家族との会話に参加することが出来ましたか
• 利用者・家族情報収集ができましたか
• 利用者の意思や意思決定について理解できましたか

• 高齢者の家と皆さんの住まいは、どのような点が違いますか。
• 畳の生活で、膝など足腰の弱い人は低い椅子を置いて座卓につかまって立ち上がります
• 大きな窓は掃き出し窓といい、ほうきで掃除がしやすく、外を眺め季節の移ろいを感じられます
• 座椅子は家人がくつろぐために使用します（客人は座らない）
• 床の間は上座、出入り口に近いところが下座です
• 敷居や畳の縁は踏んではいけません
• ふすまや障子は両手で静かに開け閉めします
• 長い時間座っていることに不安はありますか
• 風呂場や洗面所などをお借りするときは必ず了承をいただきます
• 室温に気を付けます
• ケアのあとは元通りに片づけ風通しをよくします
• 利用者がこの家で生活を営んでいることを尊重し、できる限り生活に合わせたケアを行います
• 居室内には個人情報がたくさんありますので、興味本位でみることのないようにしましょう

• 高齢者の居住環境に関心を示していましたか
• 高齢者の生活に関心を示していましたか
• 高齢者の生活を尊重する言葉や態度がみられましたか

　1990年代以降の家庭における子供・親・兄弟・祖父母・近隣の人との触れ合う機会の不足という環境の変化、パソコンやスマートフォンをはじめとしたITの進展により大きく変化しました。家庭や地域社会での教育の機会が減り、人間関係の希薄さが当たり前の環境において現代若者は育成されてきました。（経済産業省：2017 ）

　看護の振り返り（リフレクション）をする方法として「教材化」があります。経験型学習（安酸）によると、教材化は、学生が患者とのかかわりにおいて、自分が体験したことを振り返り、それを言語化する中で自分なりに看護の意味付けをする反省的経験までを含めるものです。指導者は学生の経験の中にどのような看護的意味や価値があるかを瞬時に見極める能力が必要で、具体的には学生が訪問看護において重要な意味を持つ場面に遭遇した際に「さっきの場面どう思いましたか？」と学生に声をかけ、学生が主体的に考えられる振り返りの場をもつことです。このような学生とのかかわりが看護の中でどのような意味をもち課題は何かを考えるきっかけになることでしょう。

　また「打たれ弱い」「指示待ち」「受け身」「諦めがはやい」といった傾向のある世代といわれる学生には、仲間とともに、主体的に考え、協力して課題を解決する経験をするために、カンファレンスを活用することで、情報を共有したり問題解決をすることが期待できます。⇒ 場面9へ　

• 学生は自分の経験をもとに感じたことを話すことができましたか
• 学生は看護実践の意味を考えることができたようですか

　学生の実習を受け入れるにあたりそれぞれの教育機関や学生個々の実習目的・実習目標・実習内容を把握しましょう。これは各教育機関との打ち合わせにおいて示されますので、実習指導者としての役割や実習内容とともに把握できるといいでしょう。

　昨今の新型コロナウイルス感染症の感染拡大において、看護学生の実習受け入れの判断や対策は事業所において大きな課題であると推察します。実習受け入れの際はその時点での厚生労働省からの通達を確認しましょう。事業所における感染予防対策や、実習受け入れ基準など、事業所としてどうするかについても「案」を掲載してみましたので、話し合いのきっかけになればと思います。

　看護学生の臨地実習は、知識・技術を看護実践の場面で適用し、看護の理論と実践を結び付けて理解する力を養う場として重要です。とくに訪問看護では同行訪問により、学生は利用者とのコミュニケーションや看護技術、利用者の居宅での生活の営みや家族との関係性などを体感することで、地域ケアシステムや在宅における看護の役割、病院における看護の在り方についても理解するなど、机上では到底習得できない多くの学び・気づきを得ることができます。これまで在宅看護実習を経験した学生からは「いつか訪問看護をしたいと思った」という声が聞かれることも多いことから、学生には未来の訪問看護実践者としての活躍、人材確保・育成上も期待できる頼もしい存在ともいえそうです。
　しかしながら今般のCOVIT19の感染拡大により多くの臨地実習が見合わせになり多くの学生はオンライン学習や学内演習により実習をしている場合が多く、今後も長期化する見通しが想定されています。

2021年度の臨地実習では、初めての実習で訪問看護ステーションに来る学生もいることが予測され、感染予防対策と、学生の学びの支援を両立するという、今までにない準備に追われていること思います。
（文科省：新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく緊急事態宣言を踏まえた大学等における新型コロナウイルス感染症への対応に関する留意事項について）
　このような状況から、新型コロナウイルス感染拡大下における実習受け入れにあたり必要となるのはどのような事でしょうか。たとえば地域における感染症発生状況、近隣での発生数やクラスターの発生状況により学生受け入れの可否、学生受け入れ人数、受け入れ日数や時間を検討するなど、事業所の実習受入れ基準を明確にしておくことなどが必要ではないでしょうか。また、利用者からの同意が得られないときには、事業所内での実習内容を工夫するなど各教育機関と連携しながら柔軟な対応ができる可能性があります。

　実習受け入れの際、学生のマスクやフェイスシールドの着用、手洗い、速乾性手指消毒剤の使用、使い捨て手袋の使用、三密を避けるなど標準的な感染予防対策の徹底や、学生の体調チェック、感染者・濃厚接触者との接触の有無の確認を行うなどの感染予防対策の徹底も必要であると考えます。これらは教育機関においても学生に指導・確認したうえで実習に臨ませていますので、その内容を確認しましょう。また、事業所としても、職員・利用者・家族の感染予防対策として準備する必要があります。
ごく標準的なものですが、感染予防対策の例と学生の健康チェック表を作成しました。地域の発生状況により馴染まない点もあると思いますが、必要時ご活用ください。また、利用者には感染予防対策をとったうえでの同行について説明し同意を得て記録に残しておくことも重要です。

学生受け入れのための準備やスケジュールの例を以下に紹介します。
各事業所で必要な物を選択しチェックリストとしてご活用ください。

• 利用者は事業所と契約を結んだ顧客であることを理解できたようですか
• 利用者満足度について理解できたようですか
• 家族もケアの対象者であることを理解できたようですか
• 顧客である利用者・家族への負担に配慮する態度が取れていましたか。

　臨地実習は保健師助産師看護師法で定められています。
保健師助産師看護師法に示された教育内容を満たすことで国家試験の受験資格を与えられるため、臨地実習指導者は各教育機関の臨地実習要項に準じ目標達成をめざし教育をする責任があるのです。

• 看護に関する関心と意欲を高める
• 関わりを通して対象を理解することを学ぶ
• 看護の専門的思考過程としての看護過程を展開する経験を持つ
• 学生自身の看護観を形成する

※実習でしか体験できない具体的・個別的な経験を学内で　学んだ知識・技術・態度と結びつけ、看護活動が展開できるようにする

• 実習時間の減少と専門分野の時間の増加

  ⇒臨地では少ない実習時間で専門知識に基づいた指導が求められます。

  

  ［厚生労働省：看護師3年課程教育内容の変遷］

• 現在の科目の構成は、学年が上がるに伴い積み上げ式の構造で、「在宅看護論」は5領域の専門分野の学びを統合した統合分野に位置づけられています。

  

  ［厚生労働省：保健師助産師看護師学校養成所指定規則］

　在宅看護論は、看護基礎教育において「統合分野」に位置付けられ、講義演習4単位、臨地実習2単位を義務付けられています。[留意点]は以下の通りです。

　また、2020年に開始予定の新カリキュラムでは、在宅看護論は、生活者に対する看護という視点から全ての領域の根本にあたると考えられ、教育の初期段階から学ぶ重要性が改めて確認されたことから基礎看護学の次に位置づけた。また、療養者を含めた地域で暮らす人々を対象と捉える趣旨を明確にするため、名称を「地域・在宅看護論」に変更し、対象者及び対象者の療養の場の拡大を踏まえ、３年課程は現行の４単位から２単位増の６単位、２年課程は現行の３単位から２単位増の５単位となる予定（厚生労働省：第９回看護基礎教育検討会）です。

［厚生労働省：保健師助産師看護師国家試験出題基準、平成30年版 看護師国家試験出題基準］

　在宅看護実習における学生の見学・体験希望では生活を支える援助の清潔・排泄・食事・移動動作の体験を希望する傾向（吉田、2012）があるようです。実習前に学生の希望や実習目標を確認し可能な限り達成できるようにしたいところですが、学生の実習日に合わない、希望に合う利用者がいないなど現実はうまくいかないことも多いことでしょう。

　学生は教科書や授業で学んだ知識をもとに自己の希望や実習目標を設定することが推察されますので、学生の希望だけではなく病院で受け持つ頻度の少ない疾患や医療依存度の高い利用者の看護、在宅看護で学んでほしいことについて日頃から資料などにまとめたり、訪問看護に関する専門書を準備し、説明・指導できるようにしておくことも一案です。これにより学生の学びや指導内容の差が少なくなります。

できる限り学生の希望する実習内容を設定できることは望ましいですが、資料やイラストなどを使って具体的な看護やエピソードを交えて説明することで、学生が実際の場面を想起し理解できるようサポートすることが重要です。

【発問とは】

発問の要件

• 何を問うているのかがはっきりしていること
• 簡潔に問うこと
• 平易な言葉で問うこと
• 主要な発問は、準備段階で「決定稿」にしておくこと

「質問」か「発問」か

簡略な定義

• 「質問」は子供が本文を見ればわかるもの
• 「発問」は子供の思考・認識過程を経るもの

　学生の希望するカンファレンステーマで行うまたは指導者としてぜひ学んでほしい内容をテーマとして行うなどカンファレンスを行う目的を明確にしましょう。
またカンファレンステーマ学生や参加できるスタッフと相談したうえで決定し、指導者から一方的に情報を伝えるだけで終わるのではなく、学生が協力して問題解決をしたり情報を共有するためにヒントを出しながらサポートしていくことが望ましいと言われています。また発言が苦手な学生はカンファレンスが苦手であることが予想できます。沈黙や発表だけでおわらないよう話しやすい雰囲気を作ったり、フォローに回るというサポートも重要です。

1. 学生の気づかない点を質問し気づいてもらう。
2. 具体的な事実やデータで考えてもらう。
3. 原因と結果を考えてもらう。
4. 関連を考えられるような質問をする。
5. 比較できるような質問をする。
6. 反対のことを言ってどう考えるか聞いてみる。
7. 答えられそうな学生に聞いてみる。

• 学生主体のカンファレンスができましたか
• 指導者として意図したことを学生は学ぶことができましたか

　指導案の作成は難しく感じるかもしれませんが、まずはじめに「この事業所で学べることは何か」「どんなことを学生に伝えられるか」を考えてみましょう。
本プログラムでは短時間でも作成できるように【訪問看護実習指導スケジュール案】としました。

• 対象（患者）を選定する
• 実習科目名・実習段階・実習期間・単位・実習目的・目標を確認する
• 実習の考察：学習者観・教材観・指導観の3観から考察する
• 指導目標を設定する
• 指導計画：週案・日案を作成する
• 評価

　しかしながら「意欲が見られない学生」ですが、意欲がないとは限りません。このような学生は、相手の立場や気持ちを察することができることが強みですが、同時に感情や考えを表出し相手に伝えること、気をまわしすぎず看護学生として学ぶ立場であることを自覚し行動するという課題があります。
学生に声をかけ、話をしてみる…短い時間だからこそ、指導者としてできることは学生に声をかけ理解することではないでしょうか。

「今日の訪問はどうでしたか」
「訪問看護の印象はどうですか」
「病院で行っている看護と比べて訪問看護はどうですか」
「〇〇〇をしていた時、どんなふうに思いましたか」

　実習指導をしているときに、みなさんはどのようなことに心がけていますか？大切にしていることはありますか？
実習指導者講習会を受講した方もいると思いますが、過去に自分自身が指導を受けたように…先輩の指導を参考に…経験を活用して看護実践を伝えている方も多いかと思います。学生にとって、みなさんの言葉や看護を見ること自体が学びになることは間違いありません。訪問看護師を対象とした実習指導に関する調査では、「自分の感性で教えているがこれでいいのか不安」「助言するような指導方法でいいのだろうかと不安」「実習指導方法がわからなくて苦痛」「見よう見まねで指導している」など自分の指導方法への不安や自信のなさがある結果が明らかになりました。ここでは実習指導に「自己効力理論」を活用し、学生の自己効力感を高める指導方法について紹介します。実習指導をする際に、なにか一つ「大切にしていること」をもつことは強みになり、不安を軽減させることにもつながることと思います。

　自己効力理論はアルバート・バンデューラA.Bandura(1947年)により提唱された概念で、ある状況において望ましい目標に到達できるかどうかについての個人の信念、言い換えれば、ある物事を達成できるだろうと思い、そのために必要とする行動をとることができるという信念です。つまり、自己効力感を高めることができれば「自分には成し遂げることが可能だ」という自信を持ち、行動がとれるといわれているのです。

　学生の実習への自己効力感については、学生が「自分は実習目標を達成できるだろうと思い、そのための行動もとれると確信する」と実習を遂行していく自己効力感を高めることができれば、実習に対する学習意欲が高まると考えられています（安酸、2015）。
　バンデユーラはによると、自己効力感は４つの情報源から生み出され影響するとされています。つまり4つの情報源を、実習指導を行う際に効果的に活用することで、自己効力感を高める可能性が期待できるのです。

遂行行動の達成

課題とする行動を最後までやり遂げる成功体験をもつことです。在宅看護実習では学生が実習目標を達成するために、知識を得たり情報を集めるなどして実習に臨んだ結果、実習で期待する結果や成果を得ることです。

代理体験

自分に近い能力・レベルの者の成功や失敗の様子を観察することです。ほかの学生の成功例を見たり聞いたりすることが効果的です。在宅看護実習では、カンファレンスなどで学生同士の経験を語り合うことが有効ではないかと考えます。また、訪問看護師のみなさんの行動をモデルとして見ることや、学生・新人の時の話を聞くことも、自分自身の将来に重ねて想起する意味で効果的であると考えます。

言語的説得

自分の行動や達成を、言葉で賞賛され認められることです。学生自身の行動や言動で「よかったこと」「達成できたこと」を言葉で認められることです。日々のカンファレンスで行動目標を達成できたこと、指導を受けながら達成できたことを見つけ、言語化し、賞賛してみましょう。

生理的・情緒的状態

やり遂げたことによる感動やすがすがしい気持ちになること、情緒的に落ち着いて取り組むことができること。初めての在宅看護実習で学生は緊張しています。きちんと見ていること、サポートをすること、わからないことは聞いていいことなどを伝え安心させること、振り返りにより看護の意味づけをすることで学生はすがすがしい気持ちになるのではないでしょうか。

在宅における実習指導は学生とかかわる時間が短く、スタッフが同行訪問することも多いため、学生理解ができず「何をどう賞賛すればいいのかわからない」と思われるかもしれません。そのようなときには、学生がこの実習にどのような学習して臨んだのか、これまでの学校生活や実習でどのような努力をしてきたのかを聞いてみましょう。そして学生の実習に臨む態度や興味関心が表出されたときには関心を寄せ、賞賛してみましょう。学生はこれまでの努力について賞賛されることで成功体験として認識できるのではないでしょうか。少し苦労をして得た成功体験は自己効力感を高めるといわれています。

安酸史子、ナーシンググラフィカ成人看護学(３)セルフマネジメント【メディカ出版 2015、p59、表3.3-2をもとに一部改変】

• 実習に臨むにあたり自己学習を行っていますか
• これまでの学習や実習など努力して乗り越えてきた経験がありますか
• ほかの学生と協力していますか
• 賞賛されたときにうれしそうですか
• 緊張や疲労はありませんか

　学生が学びたいこと、解決したいことは何かを引き出し、成人として、主体的に学ぶことができるようにサポートしてみましょう。学生は指導者から与えられる説明や指導に加え、学生の実習で得た経験と持ち前の知識を関連させ、実習グループで発表してみることなど有効ではないでしょうか。

　アンドラゴジー（Andragogy）とは「成人教育学」で、「子どもを教える」教授法であるペタゴジー（pedagogy）と対置して用いられています。成人学習者の特徴として「学習者は自己決定である」「経験が学習の資源となる」「発達課題の移行期が教育の適時期である」「問題解決的な学習を志向する」という特徴があります。学習者の経験をもとに、学習者が必要と感じ、目標を設定し、積極的に取り組むといった、主体的で内発的な動機づけにより学習することを支援していくことが重要と言われています。

→「場面７：学校での学習状況が不明確なときの指導」へ

• 興味関心のあることについて、自分なりに勉強をしてみましたか
• この実習では自分なりの目標がありますか
• この実習でどのようなことをしたいですか
• 目標を達成するために手助けをしたいのですが
• 目標は達成できましたか
• 未達成のことや課題はありますか

• 学生は事前学習をしていましたか
• 学生は自分なりの目的・目標を持っていましたか
• 学生は自分から質問してきましたか
• 学生は目標に沿った成果や課題を持っていましたか